ALD : Quelle mutuelle pour une maladie Affectation Longue Durée ?

En France, plus de 11 millions de personnes sont concernées par une Affection de Longue Durée (ALD), selon l’Assurance Maladie. Ces maladies chroniques nécessitent un traitement long et coûteux, souvent pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale mais uniquement sur la base des tarifs de convention. En réalité, les dépassements d’honoraires, les soins non remboursés (comme les médecines douces, prothèses dentaires ou auditives), ou les frais d’hospitalisation peuvent rapidement alourdir la facture.

C’est là que la mutuelle santé joue un rôle essentiel. Une bonne complémentaire peut vous éviter un reste à charge important, en prenant en charge les frais non couverts par la Sécurité sociale, notamment dans le cas de soins spécialisés ou de traitements innovants.

Quelles sont les garanties indispensables ? Quel remboursement pouvez-vous espérer ? Et comment choisir une mutuelle vraiment adaptée à votre ALD ? Utilisez notre comparateur gratuit pour trouver la meilleure offre selon votre pathologie et votre budget.

Qu’est-ce que l’ALD ?

Les ALD (Affection Longue Durée) sont la trentaine de pathologies reconnues par le médecin conseil de la Caisse d'Assurance Maladie et qui donnent droit à une couverture à 100% TC, c’est-à-dire sans Ticket Modérateur. Les Affectation Longue Durée sont des maladies qui nécessitent un suivi et des soins prolongés de plus de six mois, avec des traitements onéreux. C’est notamment le cas du diabète, du cancer, du sida, de l’hypertension, de la sclérose en plaques. D’autres maladies moins courantes peuvent faire l’objet d’une prise en charge ALD.

Dans le cadre du traitement de la maladie, les personnes en ALD sont remboursées à 100% par la Sécurité sociale.

Pour être admis à une prise en charge ALD, vous devez établir un protocole d'accord préalable auprès de la Sécurité Sociale : votre médecin traitant fait la demande. Si vous êtes admis, la Sécurité sociale vous adresse un courrier et une attestation de prise en charge ALD. À la fin de la période du protocole de soins, une demande de renouvellement d'ALD peut être effectuée sans limite d'âge.

Prise en charge des ALD par l'Assurance Maladie

Seules les pathologies concernées par le protocole ALD sont prises en charge à 100%. Pour les soins qui ne sont pas directement liés à l’une de ces maladies, l’assuré ALD sera remboursé au taux normal, et garde à sa charge le ticket modérateur et la franchise médicale. Il existe deux catégories : 

• Les ALD exonérantes (ALD 30, ALD 31, ALD 32) : la feuille de soin établie par le médecin traitant porte la mention « Affection exonérante » et « Prescription relatives au traitement de l’affection de longue durée. De ce fait, elles ouvrent droit à une prise en charge à 100 %.
• Les ALD non exonérantes : les soins sont remboursés comme pour une maladie classique. La feuille de soin porte la mention « Maladies intercurrentes » et « Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de Longue Durée reconnue ». Exemple de maladies non prises en charge malgré un arrêt de travail et/ou des soins supérieurs à 6 mois nécessaires : dépression, glaucome, arthorose, épilepsie, etc.

Pour les ALD exonérantes, la Sécurité sociale prend en charge 100 % des soins liés à la maladie sur la base des tarifs de la Sécurité sociale (ou tarifs de convention). Cela inclut :

• les consultations chez les médecins traitants ou spécialistes,
• les examens médicaux (IRM, analyses, etc.),
• les traitements médicamenteux prescrits,
• l’hospitalisation,
• certains dispositifs médicaux.

Important : Le remboursement à 100 % ne concerne pas :

• les dépassements d’honoraires,
• les soins non directement liés à l’ALD,
• les chambres particulières, forfait hospitalier, médecines douces, prothèses dentaires ou auditives, etc.

Exemples d'un remboursement ALD par la Sécurité sociale

Une consultation chez un spécialiste à 70 € avec un tarif de convention de 50 € : la Sécurité sociale rembourse 50 € à 100 %, mais les 20 € de dépassement d’honoraires restent à votre charge… sauf si votre mutuelle les prend en charge.

Une hospitalisation de 5 jours : le séjour est remboursé à 100 %, mais le forfait journalier de 20 € par jour, soit 100 €, n’est pas couvert sans mutuelle.

Pourquoi souscrire une mutuelle avec une ALD ?

Souffrir d’une Affection de Longue Durée (ALD) implique des soins réguliers et souvent coûteux. Si la Sécurité sociale rembourse 100 % des soins liés à l’ALD sur la base des tarifs de convention, elle ne couvre pas tout. Une mutuelle santé adaptée devient donc indispensable.

Pour couvrir les dépassements d’honoraires

Les spécialistes pratiquent souvent des tarifs supérieurs aux tarifs de convention. Même en ALD, vous restez redevable de ces dépassements d’honoraires, parfois élevés. Une bonne mutuelle peut les prendre en charge jusqu’à 300 % voire plus du tarif de base.

Exemple : Une consultation à 90 € chez un cardiologue secteur 2, remboursée à 100 % sur la base de 50 €, vous laisse 40 € à charge sans mutuelle.

Pour rembourser les soins non pris en charge par l’ALD

L’ALD ne couvre que les soins directement liés à la pathologie. Or, vous avez aussi besoin d’autres soins : dentaires, optiques, médecines douces, prévention, etc. La mutuelle vient compléter ces postes essentiels, mais mal remboursés.

Pour couvrir les frais d’hospitalisation

La Sécurité sociale rembourse le séjour, mais pas :

• le forfait journalier hospitalier (20 €/jour),
• la chambre individuelle,
• la TV ou les frais de confort.

Une mutuelle peut prendre en charge 100 % de ces frais et offrir un forfait hospitalisation renforcé.

Pour anticiper les soins de longue durée ou innovants

Certaines thérapies innovantes, traitements de confort, équipements spécifiques (lit médicalisé, fauteuil, etc.) ne sont pas remboursés ou partiellement. Une mutuelle haut de gamme avec un forfait spécial ALD ou soins prolongés peut limiter votre reste à charge.

Pour préserver votre budget santé

Une ALD engendre des frais récurrents, parfois imprévus. Une bonne mutuelle limite le risque de dépenses élevées et vous permet de vous soigner sans compromis.

Comparez les offres pour trouver la mutuelle qui vous rembourse vraiment bien selon votre pathologie et vos besoins : optique, hospitalisation, médecines douces, etc. Certaines mutuelles proposent des contrats spécialement conçus pour les personnes atteintes d’ALD, avec des garanties renforcées et un excellent rapport couverture/prix.

Le protocole ALD et la mutuelle complémentaire

Droits et obligations des mutuelles

La quasi-totalité des contrats de mutuelle sont des contrats responsables : ils n’ont donc aucun questionnaire médical à l’entrée, et ne pourront donc pas vous exclure. De plus, les assureurs en santé ne peuvent pas exclure certaines maladies : ils risqueraient de perdre le statut fiscalement avantageux du « contrat de mutuelle responsable ». Un assuré classé ALD ne sera donc pas pénalisé, s’il change de mutuelle ou d’assurance complémentaire santé.

Remboursements par la mutuelle

• Les contrats responsables doivent rembourser tous les soins ayant eu lieu à partir de la date d’effet du contrat.
• La mutuelle santé ne peut donc pas refuser de remboursement lié à l’antériorité de la pathologie.
• Mais elle peut prévoir, dans ses conditions générales, le refus de rembourser une hospitalisation en cours, ou encore mettre des délais de carence importants sur certains soins onéreux (dentaire, optique ou encore dépassements d’honoraires à l’hôpital).

Les mutuelles et les patients en ALD

Comme le ticket modérateur est payé par la Sécu dans le cadre d’une ALD, la prise en charge d’un patient ALD peut sembler moins coûteuse pour une mutuelle. Mais ces maladies supposent un état de santé précaire, et sont très consommatrice de soins annexes. Un patient en ALD représente donc un niveau de remboursement élevé pour les mutuelles. Heureusement, les mutuelles ne tentent pas d’éviter cette catégorie d’assurés.

Chiffres et répartition des ALD

Les ALD représentent 14% des assurés et près de 60% des dépenses de l’assurance maladie. 4 pathologies concentrent les 3/4 des ALD. Ce poste de dépense ne cesse d’augmenter et pose à lui seul le problème de l’équilibre financier de la Sécurité sociale.